+7 (495) 332-37-90Москва и область +7 (812) 449-45-96 Доб. 640Санкт-Петербург и область

Правильно ли выражение выписка из анамнеза

Правильно ли выражение выписка из анамнеза

Что такое история болезни? Это юридический документ, который является собственностью лечебного медучреждения. В медицинскую карту пациента вносится информация о диагнозе, методах обследования и лечения, динамике выздоровления. У некоторых начинающих врачей и медсестер возникают сложности с оформлением данного документа. Они не знают, как заполнять историю болезни.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам, представленным на сайте. Это быстро и бесплатно!

Содержание:

Правильно ли выражение выписка из анамнеза

Anamnesis vitae анамнез жизни — это информация о жизни индивида, которая позволяет понять некоторые особенности организм, а также имеет важное значение для установления характера патологии и выяснения факторов ее возникновения. Доктор собирает сведения об истории жизни больного путем его опроса, следуя определенному плану. Рассмотрим на схематичном примере, как написать анамнез жизни. Все сведения, полученные от больного, вносятся в историю болезни в определенном порядке, включающего несколько обязательных для заполнения разделов.

Семейно-наследственный анамнез — выясняют состояние здоровья ближайших родственников. Например, если в семье присутствует больной туберкулезом, то есть вероятность инфицирования всех членов семьи. Кроме того, выявляется предрасположенность к фенотипическим заболеваниям. При имеющихся наследственных патологиях, которые передаются каждому новому поколению, выясняют вид носительства и степень выраженности гена, а также тип наследования.

Аллергоанамнез — есть ли аллергия у пациента или его родственников на медикаменты, продукты и др. Приводя пример анамнеза жизни ребенка, стоит заметить, что он имеет некоторые особенности, которые связаны с его возрастом. Задача доктора очень подробно расспросить мать малыша о следующих периодах:. Важны все мельчайшие подробности, которые указывают, как осуществлялось развитие малютки.

Проанализировать все вышеперечисленные этапы развития особенно важно при написании истории болезни. На примере анамнеза жизни малышей до трехлетнего возраста рассмотрим, какая еще собирается информация:. Выше рассмотрены примеры анамнеза жизни ребенка в разном возрасте. Однако к ним относится и сбор сведений о семье. Доктор выясняет следующую информацию:. Далее делается заключение, т.

История болезни ребенка ведется с начала поступления пациента в учреждение здравоохранение стационарного типа. Это так называемый протокол обследования больного ребенка. В котором отражены основные виды исследований, заключения специалистов, предварительный, основной, дифференциальный и окончательный диагноз, различные сведения о больном, в том числе и анамнез жизни ребенка.

Пример заполнения этой части истории болезни выглядит следующим образом. Информация для этого раздела есть в направлении, оформленном в поликлиническом учреждении, выписке из амбулаторной карты малыша или истории развития ребенка, в записях доктора при поступлении в стационар, где отражены результаты первичного осмотра. Для сбора анамнеза жизни малыша до трех лет доктор опрашивает его родителей:.

При сборе сведений у индивида с подозрением на патологию почек обращают внимание на следующую информацию:. Анамнез жизни пациента для врача имеет важное значение, так как он позволяет с большей достоверностью оценить настоящее состояние больного и сделать прогноз терапии. Пример анамнеза жизни больного, поступившего в стоматологическую хирургию:. При получении информации о семейном анамнезе анализируется наличие у родственников аутоиммунных и аллергических патологий, опухолей злокачественного течения, психических расстройств, сифилиса, туберкулеза.

Сбор анамнеза или по-другому опрос пациента начинается с вопросов, которые необходимы для заполнения истории болезни. На примере анамнеза жизни рассмотрим, какие сведения интересуют доктора:.

Во всех из вышеперечисленных пунктов доктора будут интересовать те вопросы, которые непосредственно связаны с настоящим патологическим процессом. Поэтому в зависимости от профиля заболевания перечень вопросов может отличаться. Благодаря четко разработанной схеме, каждый доктор при составлении истории болезни может воспользоваться примером анамнеза жизни взрослого:. Какие вопросы при опросе доктор задает сильной половине человечества, рассмотрим на примере анамнеза жизни мужчины.

План сбора информации для оформления истории болезни:. Анамнез жизни — это своего рода история заболевания, дающая социально-биологическую характеристику индивиду.

Результатом его анализа является постановка диагноза, а также прогноз. В нем содержится информация и о трудовой деятельности, и об условиях проживания. И если они происходят в неблагоприятной, в экологическом плане, регионе или в инфекционном очаге, то это поможет доктору быстрее определиться с диагнозом и выявить воздействие негативных факторов стрессовых, химических и др.

Врача в первую очередь будут интересовать сведения, которые каким-либо образом связаны с развитием болезни. Например, работа на вредном производстве снижает устойчивость организма индивида и существенно ослабляет иммунную систему. Таким образом, анамнез жизни позволяет оценить индивидуальные особенности организма, что несомненно важно для выбора методов терапии и профилактики осложнений.

Хозяйка уверена: оба ее пса друг друга эмоционально поддерживают. Мужчина помог корове, которая не знала как забрать теленка с той стороны забора. В детской комнате икону вещаю над изголовьем и высоко: советы по выбору и уходу.

Рубинштейна в Петербурге сделают пешеходной в выходные, а парковка будет платной. Так романтично — вместе искать парковку: пара раскрыла секрет крепких отношений. Когда домашняя консервация может навредить здоровью: палочка - не самое страшное. Похвалила зятя. Плющенко не пожалел сына, когда тот жаловался на боль, а дал ему "мужской" совет. Тайны погибшей красавицы дочери Конкина: проблемы с отцом и мужчинами.

Женщина взяла средство для посуды и капнула на очки. Теперь носить маску удобно. Одесский дворик в 10 колоритных анекдотах.

Белое платье, нежные тона макияжа: какой была свадьба Светланы Бондарчук. Спасибо, что выбросили старый ковер, сломанную куклу: богатство из мусорки.

Как похожи: Сергей Безруков показал отца, который тоже играл Есенина фото. Главная Здоровье Медицина. План сбора информации о жизни больного Рассмотрим на схематичном примере, как написать анамнез жизни.

Биографические данные: место рождения — имеет особое значение, так как в некоторых районах распространены конкретные заболевания; в каком возрасте были родители, когда родился пациент; как протекала беременность — использование медикаментов в период вынашивания, перенесенные инфекционные болезни, угроза выкидыша и т.

Светлана Павлова 19 июня, Комментарии 0. Новые Обсуждаемые Популярные. Я хочу получать. Новые комментарии в личный кабинет. Ответы на мои комментарии. Читают онлайн — Следят за новыми комментариями — 6.

Отмена Ответить. Редактирование комментария возможно в течении пяти минут после его создания, либо до момента появления ответа на данный комментарий. Отмена Сохранить. Нежелательная реклама или спам. Материалы сексуального или порнографического характера.

Детская порнография. Пропаганда наркотиков. Насилие, причинение себе вреда. Взлом аккаунта. Фейковый аккаунт.

Ученые из Стэнфордского университета разработали В Калужской области провели первую операцию методом Новый закон предложен к рассмотрению депутатами Госдумы

Чтобы скачать этот файл и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту :. Открывайте обновленные протоколы лечения Выписной эпикриз — документ, выдаваемый на руки пациенту при выписке из стационара. В нем содержится история болезни, подробная информация о проведенном обследовании и лечении, рекомендации. Все большее значение имеет правильно оформленный выписной эпикриз пациента.

Этот документ, в первую очередь, обеспечивает преемственность медпомощи, а также, помимо прочего, служит подтверждением для налоговой службы для оформления вычета и даже освобождает пациентов от прохода через металлические рамки. Если эпикриз неверно заполнен или содержит ошибки, это может отразиться и на здоровье пациента, и на финансовом благополучии клиники.

Предполагается, что при развитии информационных технологий в здравоохранении медицинский персонал будет получать своевременную, точную и важную медицинскую информацию ещё до визита пациента.

Иными словами, выписка будет попадать в необходимую больному медицинскую организацию практически сразу после сохранения документа в том учреждении, которое готовит его для больного. Взять по бесплатному доступу. Как правило, выписка из истории болезни, образец которого можно найти в данной статье, пациент получает на руки непосредственно перед тем, как покинет больницу. Однако рекомендуется оформлять его заранее, чтобы больной успел внимательно его прочитать и получить ответы на все возникшие вопросы.

В случае наличия у пациента расстройств когнитивного спектра, заболеваний органов слуха или зрения эпикриз отдается на руки родственникам, осуществляющим уход. Открыть документ сейчас. В медицинской документации используется масса аббревиатур, которые понятны медицинским работникам, но остаются тайной для больного, а в ряде случаев — и для смежных специалистов. По этой причине сокращения в формулировке диагноза недопустимы. Это требование описано во многих международных стандартах оформления медицинской документации.

Приказ об обеспечении работников СИЗ. Получить доступ к документам на три дня. В диагнозе указывается локализация и сторона — правая или левая — там, где это актуально и применимо, к примеру, при хирургическом вмешательстве на парных органах.

Но и для терапевтических отделений этот момент не менее актуален. Если пациент проходил лечение по поводу пневмонии, указывается доля и сегмент, в котором локализовалось воспаление — это важно для дальнейшей оценки и описания рентген-снимков. Основной диагноз: внебольничная левосторонняя нижнедолевая бронхопневмония, пневмококковой этиологии, нетяжелого течения.

В руководящих документах отсутствует уточнение, какой именно анамнез следует включать в выписку — непосредственно касающийся заболевания или касающийся жизни больного. По этой причине в выписных эпикризах зачастую содержится только история болезни, которая стала причиной госпитализации.

Как правило, врачи не придают важного значения анамнезу жизни и не указывают его в эпикризе из-за банальной нехватки времени. Однако для полного понимания клинической картины врачу амбулаторного учреждения необходима исчерпывающая информация, особенно это касается коморбидных пациентов.

Поэтому в выписке следует указывать оба анамнеза — и заболевания, и жизни. Обычно состояние больного на момент госпитализации подробно описывается — это позволяет сделать вывод о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях. Этот пункт должен быть расписан подробно — если наступила положительная динамика, нужно расписать, в чем именно она проявилась.

На фоне лечения состояние больного с положительной динамикой: уменьшился кашель, нормализовалась температура тела, улучшилось общее самочувствие, в анализах крови снизился С-реактивный белок, нормализовался клинический анализ крови.

Особенно важно при выписке подробное описание неврологического статуса пациентов, перенесших острые патологии неврологического характера ОНМК и др. При выписке пациента их хирургического отделения больницы необходимо подробно описать состояние послеоперационной раны.

Если на момент выписки пациенту установлены катетеры и дренажи, каждое устройство должно быть подробно описано — его вид, размер, дата установки, срок замены, рекомендации по уходу и использованию. Врачу поликлиники по месту жительства этого недостаточно — для того, чтобы правильно подобрать антибиотик, необходимо точно знать, какие препараты получал больной и в каких дозировках не только на момент выписки, но и в течение всего периода нахождения на стационарном лечении.

Поэтому этот раздел также должен быть расписан максимально подробно. Рекомендации — самый большой и самый главный раздел выписного эпикриза и для участкового врача, и для самого больного. Для каждого препарата необходимо указать наименование, лекарственную форму, дозировку. Также расписывается длительность курса лечения и способ приема. В выписном эпикризе образец смотрите в данной статье должны быть перечислены лекарства, назначенные по поводу основной патологии, послужившей причиной госпитализации.

Эти сведения должны быть отражены в рекомендациях по плановой терапии. Прием некоторых медикаментов требует контроля лабораторных показателей антикоагулянты, мочегонные средства, глюкокортикостероиды и др. В этом случае указывается конкретная дата контроля, так как участковый врач не знает, в какой день пациент стал получать лечение тем или иным препаратом, требующим лабораторного контроля.

Однако в выписном эпикризе должна содержаться информация о том, в каких случаях пациент должен немедленно обратиться к врачу особенно это касается больших и сложных хирургических вмешательств. Все права защищены. Настоящий сайт не является средством массовой информации. Медицинские сведения на этом сайте представлены исключительно для медицинских работников и приведены в информационных целях.

Они не предназначены для пациентов и не могут быть заменой профессиональной медицинской консультации. Сведения не должны использоваться врачами в качестве единственного источника информации для принятии решений при диагностике заболеваний и назначении лечения. Хотите скачать файл? Это займет 1 минуту : Бонус — полный доступ к медицинским вебинарам. У меня есть пароль. Пароль отправлен на почту Ввести. Введите эл. Неверный логин или пароль. Неверный пароль. Введите пароль.

Я тут впервые. Это займет 1 минуту : Бонус - полный доступ к медицинским вебинарам. Сайт только для медицинских работников!

Бонус - полный доступ к медицинским вебинарам. Инспекции Росздравнадзора. Новые поводы для внеплановых проверок во время моратория Подписаться и читать. Утвердили правила оказания медпомощи при угрозе распространения опасных заболеваний. Главные проблемы клиник с решениями Подписаться и читать. Дайджест номера уже на сайте! Подписаться на журнал. Читайте журнал всю осень бесплатно! Читайте в электронном журнале. Статьи Заместителю главного врача. Правила оформления выписного эпикриза: возможные претензии пациента.

Средний балл: 5 из 5. Темы: Организационно-методическая работа в медучреждении Заместителю главного врача. Из статьи вы узнаете. Открыть новый номер. Внеплановые проверки Новые поводы проверок Росздравнадзора Внеплановые проверки эпидбезопасности Обновите алгоритмы работы с жалобами Внеплановая проверка Росздравнадзора Как аптекам снизить риски проверок Чек-листы для проверки клиник Изменения контроля качества в КДЛ.

Правовая база. Налоговый кодекс Гражданский кодекс. Опрос недели. Выберите три идеи, внедренные в период пандемии, которые нужно взять в мирное время:. Вернуть санитарок в отделения. Внедрить ТелеЭКГ.

Оставить видеоконференции между специалистами. Сохранить телеконсультации пациентов. Сделать использование СИЗ стандартом работы. Продолжить привлекать фельдшеров и ординаторов, чтобы разгружать врачей. Дать пациентам телефон кабинета участкового врача или выделить горячую линию для ведения пациентов на дому и жалоб. Выписывать лекарства дистанционно.

Обновить алгоритмы маршрутизации в стационаре и поликлинике. Организовать фильтр и разделить потоки пациентов в эпидсезон. Использовать приобретенную систему ПЦР для диагностики других инфекций. Самостоятельно утилизировать медотходы класса B. Получить демодоступ.

Акции и подарки. Адрес электронной почты. Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных. Наши продукты. Новости по теме.

Правила оформления выписного эпикриза: возможные претензии пациента

Анамнез греч. В ходе общения с больным можно сориентироваться в особенностях данного заболевания, индивидуальных ее проявлениях, распознавание причин ее возникновения.

Правильно собранный анамнез является залогом установления верного диагноза и уже на этом этапе можно установить или предположить диагноз больного. Важно отметить, что на основе только анамнеза официально диагноз устанавливать нельзя, даже предыдущий.

Это можно сделать только после использования всех основных методов исследования больного: субъективных расспросы больного и объективных обзор общий и местный, пальпация, перкуссия и аускультация. Первые исторические сведения о важной роли расспросы больного в познании болезни связаны с именами Гиппократа, Галена, Авиценны. Важную роль во внедрении в клиническую практику анамнеза сыграл французский клиницист А. Юшар и известный русский клиницист, один из основателей Московской терапевтической школы М.

Однако самая большая заслуга в разработке классических основ анамнеза принадлежит отечественному клиницисту XIX века Г. Именно Захарьина обработаны методологии и структурную последовательность сбора анамнеза, которые используются и в настоящее время в отечественной клинической практике, в частности при пропедевтическое подготовке врачей. Важная роль в определенные отдельных аспектов анамнестического обследования принадлежит основателям Киевской терапевтической школы В.

Образцову, М. Стражеско, Ф. Яновского, М. Сбор анамнестических данных следует начать с создания благоприятных условий. Клиническое обследование больного объективное и субъективное осуществляется при следующих условиях:.

Анамнез состоит из следующих пяти последовательных разделов: 1 Паспортная часть, 2 Жалобы больного, 3 анамнез болезни, 4 Общий анамнез, 5 анамнез жизни.

Анамнестические данные целесообразно сначала записывать на отдельном листе бумаге или на диктофон, а затем переносить в официальный документ — историю болезни или медицинского карту амбулаторного больного. Таким образом сохраняется полная информация о пациенте, в том числе и анамнестические данные, на период лечения. Последовательного выясняют ФИО, возраст, пол, семейное положение, адрес, контактный телефон, дату госпитализации, особенности СМП самообращению , образование, профессию, место работы, должность, в случае инвалидности — причину, дату установления, группу.

У лиц пенсионного возраста — дату выхода на пенсию, причину. Эти данные имеют и определенное диагностическое значение. Ведь возраст может свидетельствовать о вероятности или невероятности определенной болезни. Профессиональная деятельность больного даст представление о влиянии вредных производственных факторов на здоровье пациента. Цель: перечислить жалобы характерны для болезни, а также те, которые отражают осложнения, фоновые и сопутствующие заболевания.

Несомненным условием успеха является целенаправленная детализация жалоб больного или его родителей, учета их сочетание, и безусловно знания клинической картины заболевания при различных инфекциях. Одним из важных направлений опроса инфекционных больных является оценка наличия поражения кожи и слизистых, их характера. Важно установить когда возник сыпь, с чем пов "связано его возникновение, были аналогичные изменения на коже и слизистых ранее установить наличие пищевой, бытовой или иной аллергии или сопровождалась появление высыпаний повышением температуры тела, где локализовались первые высыпания и какой характер они носили, как распространялись и видоизменялись, сопровождаются зудом, болью.

У больных с жалобами на желтуху важно уточнение последовательности появления желтушного оттенка или окрашивание склер, кожи, потемнение мочи и осветление кала, наличие болей в правом подреберье "и, выраженной зуда кожи.

При характеристике болей важно оценить по мере возможности степень их интенсивности, локализации, продолжительность, усиление или ослабление в зависимости от определенного положения или при изменении последнего, сочетание с другими симптомами головокружением, рвотой и т.

При инфекциях, протекающих с синдромом ангины ведущими жалобы на боли в горле. Имеет значение выяснение интенсивности болей, н "связь их с актом глотания. Характеристика лихорадки предусматривает не только указания предельных границ колебания температуры тела, но и учета суточных колебаний, наличие лихорадки, профузных потов, реакции на жаропонижающие препараты, ощущение жара.

Кашель является одним из ведущих симптомов при инфекциях дыхательных путей. Необходимо дополнительное расспросы для оценки характера кашля: сухой непродуктивный , влажный продуктивный, малопродуктивный , интенсивный, умеренно интенсивный, приступообразный, постоянный, частый, жидкий, переходя в удушье, судорожный при коклюше.

При наличии мокроты нужно его как можно подробнее описать: количество, характер слизистое, слизисто-гнойное, гнойное. Наличие примесей кровь, ее количество. Весьма вариабельна и характеристика насморка — со скупыми или обильными выделениями, серозными, слизистыми, слизисто-гнойными или цукровичнимы. Важно сочетание кашля и насморка. Большое внимание всегда заслуживают жалобы на рвоту тошноту. Необходимо выяснить кратность повторения симптома, характер и объем рвотных масс, приносит облегчение или нет, сопровождение теми или иными симптомами выраженные головные боли, лихорадка и т.

Ведущим симптомом при кишечных инфекциях является диарея. Важно уточнить частоту, объем дефекаций, характер призывов, степень разжижение стула жидкий, кашицеобразный, водянистый, сформирован , цвет фекалий, наличие и объем патологических примесей слизь, кровь и т.

Клинические проявления инфекционных заболеваний очень вариабельны, поэтому нужно учитывать весь спектр возможных жалоб. В процессе расспросы больного необходимо детально выяснить с какого времени он считает себя больным, как начиналось заболевания внезапно, постепенно ; с чем связывает его возникновения; обращался за медицинской помощью, какое лечение проводилось и его эффективность.

Для детей раннего возраста до 3-х лет. От какой беременности и какая по счету ребенок; если беременность не первая — то чем закончились предыдущие?

Течение беременности у матери токсикоз первой, второй половины беременности, при наличии — проявления токсикоза; экстрагенитальной патологией. Перенесенные острые инфекционные заболевания; употребление медикаментов. Условия быта и труда беременной. Вредные привычки. Режим и особенности питания беременной. Или использована декретный отпуск? Или находилась под наблюдением женской консультации? Проводились дородовые патронаже? Как перебегали роды?

Характеристика родов. Или закричала ребенок сразу? Оценка по шкале Аппгар. Масса тела и рост при рождении. Когда приложен к груди и насколько активно сосала ребенок? Состояние пупочной ранки на момент выписки из роддома. Когда отпал пуповинный остаток? Наличие и ход транзиторных состояний. Заболевания периода новорожденности родовая травма, несовместимость крови по резус-фактору или групповых антигенам, заболевания кожи, органов дыхания, септические заболевания и другие.

На какой день и с какой массой ребенок выписывалась из роддома? Особенности вскармливания с момента рождения. Тип вскармливания. Сроки введения физиологических приложений и прикормов. Причины изменения вида вскармливания. При смешанном вскармливании — чем докармливают ребенка, с какого возраста? При искусственном вскармливании — с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности?

Получала соки, витамин D который, доза, продолжительность курса? Когда начала получать прикорм? Время отнятия от груди. Характер питания до начала настоящего заболевания кратность приема пищи, ее характер.

Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста по месяцам и после года. Развитие статики и моторики: когда начала улыбаться, гулиты, узнавать маму, фиксировать взгляд, улыбаться, реагировать на звуки и игрушки, поворачивать головку на звук, произносить отдельные слоги, слова, фразы, запас слов, характер языка?

Анамнез жизни детей старшего возраста. Какая по счету ребенок? Как развивалась в периоде раннего детства? Успеваемости в школе. Географический анамнез. Важный с учетом достаточно широкой группы "привозных" инфекций малярия, амебиаз, тропические лихорадки и т. Перенесенные заболевания в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения перенесенных заболеваний.

Оценка перенесенных инфекционных заболеваний должна проводиться с учетом устойчивости или наоборот отсутствии постинфекционного иммунитета. Например, перенесенные корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа и т. А вот рожа и ангина, наоборот, делают вероятным повторное заболевание. При сборе анамнеза важны сведения о повторных интеркуррентные заболевания, низкий простудный порог, рецидивирующий герпес, повторную мононуклеозоподобный реакцию и тому подобное.

Это позволяет предположить состояние иммунодефицита и прогнозировать повышенную сприйнятливисть к инфекциям, более тяжелый и затяжной течение. Неблагоприятные фоном могут служить также имеющиеся наследственные заболевания, поэтому выяснение генетического анамнеза также является важным при сборе анамнеза жизни у инфекционных больных.

Профилактические прививки: оценивают проведение их в соответствии с календарем, выясняют причины отклонения от последнего, правила выполнения прививки, состояние ребенка во время его проведения, реакция после прививки у ребенка и ближайших родственников, туберкулиновые пробы, их результаты.

Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться. Историческая справка Первые исторические сведения о важной роли расспросы больного в познании болезни связаны с именами Гиппократа, Галена, Авиценны.

Условия сбора анамнеза Сбор анамнестических данных следует начать с создания благоприятных условий. Клиническое обследование больного объективное и субъективное осуществляется при следующих условиях: Помещение, в котором проводится обследование, должно быть чистым, хорошо проветриваемым и освещенным, с благоприятным микроклиматом.

В помещении должно быть тихо, без посторонних лиц. Профессиональный вид врача должна соответствовать определенным требованиям: чистый, выглажена белый халат, белая шапочка, подходящую обувь.

Образец заполнения истории болезни

Эпикриз — это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме. Выписной эпикриз — один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.

В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.

Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации.

К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока — 1, 3, 5 лет, а последняя запись - в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику. В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации. Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания.

В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые дней. Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов.

К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома. Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, — это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой. Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки.

Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга. Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни.

Эта отметка должна быть в верхнем правом углу бланка как в ручной, так и в типографической форме. История болезни и выписной эпикриз — это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного.

Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы. История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте за неимением больничного листа.

Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.

Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.

Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно. В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.

Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного. Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.

Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной. Автор Дмитрий Аверкин October 29, Обсудить 0. Берут ли в армию с гипертонией? Разбираемся в основных вопросах Электронная медицинская карта ЭМК : преимущества и недостатки Дневной стационар - современная форма лечения пациентов.

Анамнез греч. В ходе общения с больным можно сориентироваться в особенностях данного заболевания, индивидуальных ее проявлениях, распознавание причин ее возникновения.

Выписной эпикриз пишется в день выписки больного из стационара. Указываются фамилия, имя, отчество больного, возраст, дата заболевания, дата госпитализации, дата выписки. Клинический диагноз: основной с указанием типа, тяжести и течения , сопутствующий, осложнения, фон.

Отмечаются жалобы, состояние при поступлении, результаты лабораторных, рентгенологических и других исследований. Перечисляется лечение с указанием доз, курсов, последовательность назначения антибиотиков. Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам, представленным на сайте.

Это быстро и бесплатно! Методические указания для студентов IV курса лечебного факультета Разработал: доцент, к. Общие сведения о больном. Фамилия, имя, отчество.

Место жительства. Семейное положение. Социальное положение: рабочий, служащий, колхозник. Профессия и специальность. Место работы. Занимаемая должность. Дата и час поступления в клинику. Дата выписки. Количество койко-дней.

Диагноз: а Направившего лечебного учреждения б при поступлении в окончательный Основного заболевания Осложнений Сопутствующих заболеваний Операции наименование, дата и часы производства операции Обезболивание: ингаляционный наркоз масочный, эндотрахеальный.

Смешанный наркоз. Местная анестезия. Исход болезни: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть. Трудоспособность:восстановлена,временно утрачена, полная утрата направлен на МСЭК. Фамилия куратора. Начало заболевания. Подробное описание течения и развития настоящего за-болевания от первых его проявлений до обследования куратором. Описание симптомов и динамики процесса производится в хронологическом по-рядке с указанием причин, вызвавших заболевание.

Если наблюдается болевой синдром, то его надо охарактеризовать, указав: а Локализацию и иррадиацию болей; б продолжительность; в интенсивность; г характер; д связь болей с дизуриче-скими или кишечными явлениями, с приемом пищи или отравлениями кишечника физическим или психическим перенапряжением, переменой погоды, времени года; е положение тела больного в момент болей вынужденного ; какие средства помогают при болях.

Лечение до поступления в клинику и его эффективность. Данные рентгенологического обследования и лабораторных исследований и прочие данные, полученные в других лечебных учреждениях вносятся в этот раздел истории болезни.

Состав семьи. Каким по счету родился. Развитие, начало учения. Время наступления полового созревания. Появление менструации у девушек. Трудовая жизнь, профессия, условия труда, продолжительность рабочего дня. Половая жизнь — женитьба, замужество. Здоровье жены беременности, роды, аборты, менструации, женские болезни.

Здоровье мужа. Дети — число, возраст, здоровье их. Жилищные условия, питание — регулярность. Режим труда — работа дневная, ночная. Привычные интоксикации — алкоголь, курение, наркотические вещества.

Перенесенные болезни, ранения, операции, осложнения их. Перенесенные в прошлом гемо- и плазмотрансфузии. Пострансфузионные реакции и осложнения. Применение антитоксических иммунных сывороток,вакцин. Не было ли сывороточной болезни, аллергических реакций? Применялись ли раньше антибиотики, кортикостероиды? Не было ли осложнений после их применения. Наследственность: злокачественные новообразования,туберкулез, психические, венерические заболевания.

Волчья пасть, заячья губа, синдактилия, полидактилия, врожденный вывих бедра, множественные экзостазы, неврофиброматов. Заболевания крови. Общее состояние. Богомолец б Положение больного в постели:активное,вынужденное,пассивное. Свободно передвигается,хромает,пользуется костылями, палкой.

Заостренные черты лица. Блеск, движение глазных яблок, пучаглазие, симптомы Грефе Мебиуса. Кожа и видимые слизистые оболочки. Пигментация — локализация их. Подкожная клетчатка. Лимфатическая система. Пальпация подчелюстных, шейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, бедренных, паховых узлов: величина, форма, болезненность, консистенция их, сращение между собой и окружающими тканями. Гипертрофия и атрофия, тонус, болезненность, фибриллярные подергивания, судороги.

Прощупываемость и изменения лимфатических узлов. Гортань, свойства голоса. Основной обмен, поглощения радиоактивного иода, скенирования. Органы дыхания. Деформация, их особенности. Астеническая, эмфизематическая, Грушевидная клетка. Над- и под-ключичные ямки, межреберья. Окружность на уровне сосков. Одышка: Экспираторная, инспираторная, смешанная. Состояние подкожной клетчатки: крепитация, отечность.

Наличие уплотнений, опухоли. Их размеры, локализация по квадратам. Болезненность, подвижность, сращения с кожей, свойства поверхности, регионарные лимфоузлы, констрастная и обычная рентгенография молочной железы по показаниям.

Перкуторный звук: ясный легочный, коробочный, металлический, шум треснувшего горшка. Притупления, тупость, тимпанит. Локализация, выраженность. Шум трения плевры. Бронхофония, голосовое дрожание.

Органы кровообращения. Состояние артериальных стенок. Сравнение пульса на обеих руках. Артериальное давление. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеоберцовой, тыльной артерии стопы. Границы относительной и абсолютной тупости. Тоны сердца на верхушке и основании. Сердечные шумы. Уплотнение и болезненность вен, особенно расширенных. Симптомы Троянова, Тренделенбурга, Гаккенбруха, маршевая проба при расширении вен нижних конечностей.

Нет ли тромбофлебита, флеботромбоза. Органы пищеварения. Полость рта, цвет, пигментация, изъявления, рубцы, налеты. Подвижность брюшной стенки при дыхании.

80 полезных фраз для сбора анамнеза на английском

Сведения об истории болезни, условиях жизни больного, перенесённых им заболеваниях и т. Pars officialis паспортная часть : 1. Ваше полное имя и фамилия? Ваша фамилия?

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны. В этот раздел заносятся только основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации осмотра ", и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относят болезненные беспокоящие ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу.

Чтобы скачать этот файл и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту :. Открывайте обновленные протоколы лечения Выписной эпикриз — документ, выдаваемый на руки пациенту при выписке из стационара. В нем содержится история болезни, подробная информация о проведенном обследовании и лечении, рекомендации. Все большее значение имеет правильно оформленный выписной эпикриз пациента. Этот документ, в первую очередь, обеспечивает преемственность медпомощи, а также, помимо прочего, служит подтверждением для налоговой службы для оформления вычета и даже освобождает пациентов от прохода через металлические рамки. Если эпикриз неверно заполнен или содержит ошибки, это может отразиться и на здоровье пациента, и на финансовом благополучии клиники.

Выписной эпикриз – документ, выдаваемый на руки пациенту при выписке из стационара. В нем содержится история болезни, подробная информация о проведенном обследовании и лечении, рекомендации. Все большее значение имеет правильно оформленный выписной эпикриз пациента. Выписной эпикриз: форма из приказа № сохранить документ >>. Этот документ, в первую очередь, обеспечивает преемственность медпомощи, а также, помимо прочего, служит подтверждением для налоговой службы для оформления вычета и даже освобождает пациентов от прохода через металлические рамки. Из статьи вы узнаете. Выписно.

Методика сбора анамнеза

Anamnesis vitae анамнез жизни — это информация о жизни индивида, которая позволяет понять некоторые особенности организм, а также имеет важное значение для установления характера патологии и выяснения факторов ее возникновения. Доктор собирает сведения об истории жизни больного путем его опроса, следуя определенному плану. Рассмотрим на схематичном примере, как написать анамнез жизни. Все сведения, полученные от больного, вносятся в историю болезни в определенном порядке, включающего несколько обязательных для заполнения разделов. Семейно-наследственный анамнез — выясняют состояние здоровья ближайших родственников. Например, если в семье присутствует больной туберкулезом, то есть вероятность инфицирования всех членов семьи. Кроме того, выявляется предрасположенность к фенотипическим заболеваниям.

Как заполнять историю болезни: пример, описание, правила и особенности

Эпикриз является обязательной составной частью медицинских учетных документов. В зависимости от особенностей течения и исхода болезни эпикриз может включить суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации. В случае летального исхода в эпикризе указывается причина смерти. Содержание эпикриза доступно только медработникам, и на него распространяются правила соблюдения профессиональной тайны. Необходимость в составлении эпикриза возникает в разные периоды наблюдения больного. В медицинскую карту амбулаторного больного эпикриз вписывают с целью оценки результатов диспансеризации 1—2 раза в год , а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации. В историю развития ребенка эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 18 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику. В медицинской карте стационарного больного истории болезни эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10—14 дней этапный эпикриз , при выписке больного из стационара выписной эпикриз , при переводе его в другое лечебное подразделение переводной эпикриз , а в случае смерти больного составляют посмертный эпикриз, который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом. При впервые установленном диагнозе в эпикриз приводится его обоснование.

Выписной эпикриз пишется в день выписки больного из стационара. Указываются фамилия, имя, отчество больного, возраст, дата заболевания, дата госпитализации, дата выписки. Клинический диагноз: основной с указанием типа, тяжести и течения , сопутствующий, осложнения, фон.

Эпикриз — это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения.

.

.

Комментарии 3
Спасибо! Ваш комментарий появится после проверки.
Добавить комментарий

  1. enirbego

    Тобиш можно или нельзя?

  2. riememiwee

    Какое наивное мнение, что сейчас с госзакупками получше . Там коррумпированы почти все контракты тем или иным образом. Всё, что свыше миллиона по стоимости на 90 или больше. Да и мелочь редко честно разыгрывается. Плюс сама система в некоторых видах закупок порочна выигрывают не лучшие, а предложившие более выгодную цену. Даже при условно прозрачной процедуре самый дешёвый вариант по определению никогда не будет лучшим для конечного потребителя.

  3. eworchorcei

    Чепуха мусорская, что ты несешь? Если подошли трое, требуют документы, Интересуйся, нафига и ЗВОНИ РОДСТВЕННИКАМ с сообщением имен фамилий сотрудников которые подвалили. ЭТО ВАЖНО. НЕ ИДИТЕ К НИМ В БУДКУ! Требуйте разговора на месте. Не давайте в руки паспорт! Если начинают ебать мозга, вызывайте 02. Для тупых: если шайка мусорков тебя облюбовала и хочет на что то развести, подкинуть 158, это все умерит их пыл.

© 2018-2021 portalgryazi.ru